據(jù)市三醫(yī)院肝病科介紹，在乙肝的診治過程中，醫(yī)生碰到乙肝患者停藥后復發(fā)的人群，有的是患者認為HBV-DNA 已經(jīng)轉(zhuǎn)陰很長時間了，自我感覺良好，擅自停藥，還有的是部分非專業(yè)醫(yī)生沒有很好把握停藥指針建議患者停藥的。大多數(shù)患者停藥后只是復發(fā)，重新用藥也就行了，可怕的是有少數(shù)患者停藥后，病毒反彈到峰值時病變迅速加劇，肝組織炎癥壞死更加活躍和廣泛，病情可能比治療前更嚴重。尤其是肝硬化患者，因肝臟貯備功能有限，一旦病變急性活動，可能發(fā)生肝衰竭，有的甚至丟掉性命。
其實，目前國內(nèi)外的《乙肝治療指南》均顯示停藥后的治療是相當困難的。我國2015年新版的《乙肝治療指南》也提出，對于HBeAg陽性患者：核苷（酸）類藥物總療程建議至少4年，在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年，可考慮停藥，但延長療程可減少復發(fā)。HBeAg陰性患者：治療達到HBsAg消失且HBV DNA檢測不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔6個月）仍保持不變時，可考慮停藥，其實能夠達到HBsAg消失的人群極少極少，所以停藥對大多數(shù)人可以說遙不可及。肝硬化患者需終生服藥。上述內(nèi)容相比2010年版本的《乙肝治療指南》規(guī)定更加嚴格。
為什么核苷類藥治療，即使達到三終點（基本、滿意、理想）多年還會復發(fā)呢？
因為核苷類藥沒有增強免疫作用，所以停藥后的效果很不穩(wěn)定。核苷類藥直接清除復制病毒，血清中的HBV DNA很快降低到檢不出的水平，從而使肝內(nèi)炎癥熄滅，肝功正常，病情恢復。但對肝細胞內(nèi)的復制模板cccDNA并無作用，也不能直接影響病毒抗原。只是因為病毒復制水平很低，肝細胞內(nèi)的cccDNA補充減少，才能影響病毒抗原合成，治療的3-5年后，E抗原才能轉(zhuǎn)換；而慢性感染的病毒S基因都與患者肝細胞的遺傳基因有整合，殘留表面抗原（“小三陽”）很難清除。經(jīng)過漫長的年月，肝內(nèi)病毒逐漸消耗，“小三陽”才能轉(zhuǎn)陰。
在這里，專家告訴你如何選擇核苷類藥核苷類藥能快速清除血液中的復制病毒，但肝細胞內(nèi)的乙肝病毒卻很少降低，這就決定了治療的高度是有限，也只有維持治療，才能維持療效，只有長治才能久安。如同高血壓和糖尿病一樣，需要長期治療。
長期治療可能發(fā)生耐藥，但一線藥物（恩替卡韋、替諾福韋、長效干擾素）的應用和治療經(jīng)驗的累積，對耐藥已不難防止。
過去曾經(jīng)顧慮其影響生育，目前替諾福韋、替比夫定、拉米夫定已經(jīng)在備孕和懷孕期間廣泛應用，已經(jīng)充分證明對胎兒安全。
老年人只要沒有不良反應，也能夠接受長期服藥。
年輕人對長期服藥有心理忌諱，只要有干擾素適應癥，建議首選干擾素治療。
現(xiàn)在能“勇敢”停藥的都是對核苷類藥了解甚少的醫(yī)生和患者，治療中也確有人僥幸停藥成功的，但盲目停藥是有風險的。需要經(jīng)過?？漆t(yī)生分析，并做精確的檢查才能停藥，然后在醫(yī)生的密切觀察下，需要多次定期復查。
所以在選擇核苷類藥抗病毒時醫(yī)生患者雙方都必須有長治久安的思想準備。
作者為：市三醫(yī)院肝病科主任明全
