宜昌市職工基本醫(yī)療保險

普通門診統(tǒng)籌政策問答

一、政策問答

1.什么是職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌？

答：將原本由個人賬戶支付的普通門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，即職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，一個自然年度內(nèi)累計超過普通門診統(tǒng)籌起付標準以上、按比例支付限額范圍內(nèi)費用。

2.職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策從什么時候開始實施？

答：2023年1月1日。

3.宜昌市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌具體待遇標準是什么？

答：三級醫(yī)療機構在職職工起付線500元，退休人員起付線400元，報銷比例在職職工50%，退休人員60%，在職職工最高支付限額是2200元，退休人員最高支付限額是2600元。

需要注意的是，所有目錄外費用以及目錄內(nèi)超過醫(yī)保支付標準的費用均不參與累計與報銷。

需要提醒的是，普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額僅限于當年使用。最高支付限額內(nèi)的統(tǒng)籌基金報銷金額，合并計入同期職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。

4.參保人員到哪里就醫(yī)可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇？

答：從2023年1月1日起，正常繳費的職工醫(yī)保參保人員在宜昌所有醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)可享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇。

5.怎樣就醫(yī)才能享受到職工普通門診統(tǒng)籌待遇？

答：職工醫(yī)保參保人員按如下流程門診就醫(yī)就可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇：

（1）掛號登記：職工醫(yī)保參保人員持市民卡或者醫(yī)保電子憑證掛號。

（2）就診：職工醫(yī)保參保人員到相應科室門診就診，門診醫(yī)師依據(jù)患者病情開具處方。

（3）參保人結算：職工醫(yī)保參保人員持市民卡或者醫(yī)保電子憑證在就診醫(yī)療機構院內(nèi)結算時，應由個人負擔的部分，可使用個人賬戶（含共濟賬戶）或（和）現(xiàn)金與定點醫(yī)療機構結算，應由統(tǒng)籌支付的部分，由定點醫(yī)療機構記賬。

6.藥店購藥可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇嗎？

答：可以。職工醫(yī)保參保人員應先到定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，定點醫(yī)療機構門診無法滿足參保人員用藥需求時，可憑流轉電子處方在藥店配藥。結算時，按流轉電子處方的醫(yī)療機構相應等級報銷比例核算報銷，應由個人負擔的部分，使用個人賬戶（含共濟賬戶）或（和）現(xiàn)金與定點零售藥店結算，應由統(tǒng)籌支付的部分，由定點零售藥店記賬。

目前，我市正在按省統(tǒng)一的規(guī)范部署電子處方流轉平臺，后期各醫(yī)療機構需要進行接口改造才能實行電子處方流轉。

7.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和慢性病門診待遇是否有沖突？會不會相互影響限額？

答：職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌單獨計算限額，和慢性病門診待遇不沖突，定額不會相互影響。但需要注意的是，同一筆費用不能重復享受兩種待遇。

8.異地就醫(yī)如何享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：我市職工醫(yī)保參保人員在異地普通門診就醫(yī)結算時無需辦理備案，在開通聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)藥機構可以持市民卡或者醫(yī)保電子憑證直接結算,執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄、參保地醫(yī)保政策。參保人員因故未直接結算，需全額墊付醫(yī)療費用（不使用個人賬戶支付），然后到參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理手工報銷，執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄、參保地醫(yī)保政策。相關報銷資料包括：①醫(yī)保電子憑證（或有效身份證件、社會保障卡）；②醫(yī)院收費票據(jù)；③門急診費用清單；④處方底方；⑤待遇享受人提供的銀行賬戶資料。

9.在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，職工醫(yī)保參保人員應注意哪些事項？

答：職工醫(yī)保參保人員在就醫(yī)時應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

職工醫(yī)保參保人員應如實向醫(yī)生陳述病情，定點醫(yī)療機構醫(yī)生根據(jù)就醫(yī)者病情，合理檢查、合理用藥、合理診療，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務。

10.職工參保人門診就醫(yī)時不刷醫(yī)保卡結算能享受門診統(tǒng)籌待遇嗎？

答：職工參保人不管個人賬戶是否有余額，看病就醫(yī)時需出示醫(yī)保電子憑證掃碼或刷醫(yī)?？ㄟM行結算，否則將無法計入門診統(tǒng)籌，享受不了門診統(tǒng)籌待遇。

二、武漢職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌

  武漢職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌從2023年2月1日起開始實施。無起付線，報銷比例：在三級醫(yī)療機構，在職職工55%，退休人員65%。最高支付限額：在職職工最高支付限額為3500元、退休人員最高支付限額為4500元。武漢職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌管理規(guī)定參照宜昌市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌進行管理。